Vantaggi e rischi dei cortisonici
di Giuliana Trifirò*
Non guarisce la malattia, ma ha certamente effetti positivi la terapia cortisonica nella distrofia di Duchenne. Vediamo quali sono, insieme ai possibili effetti collaterali, nella prima parte di questa ampia scheda
La distrofia di Duchenne è la forma più comune di distrofia dell’infanzia e consegue - com’è noto - ad un deficit di distrofina secondario alla mutazione del gene deputato alla sua codifica. La malattia è caratterizzata da un progressivo deterioramento strutturale e funzionale del muscolo che esordisce tra i 3 e i 5 anni e condiziona la perdita della deambulazione tra i 7 e i 12, con ricorso a presidi sanitari, quali la carrozzina, verso i 12-13 anni. Un importante obiettivo delle strategie terapeutiche della Duchenne consiste pertanto nel prolungamento della deambulazione.
Purtroppo, ad oggi non è ancora disponibile il trattamento del difetto genetico alla base della malattia e la terapia farmacologica è complessivamente modesta. E tuttavia, in questo ambito, i farmaci corticosteroidi (cortisonici) sembrano avere un ruolo rilevante, intervenendo sui processi antinfiammatori e riducendo le reazioni immunitarie coinvolte nella progressione della malattia. È importante per altro chiarire che si tratta comunque di una terapia palliativa e non di un trattamento in grado di risolvere il problema, ma, indipendentemente dall’esatto meccanismo d’azione, in virtù dei benèfici effetti riscontrati, i cortisonici sono ampiamente utilizzati nella distrofia di Duchenne.
A fronte di una certa efficacia, però, l’utilizzo cronico dei cortisonici è gravato da effetti collaterali anche rilevanti che devono essere conosciuti per poterli prevenire/controllare.
Come agiscono i corticosteroidi
Nei pazienti Duchenne i corticosteroidi esercitano un’azione anabolica sul muscolo, aumentando cioè la massa muscolare (contrariamente a quanto avviene nei soggetti non Duchenne, in cui hanno un effetto catabolico), riducono i fenomeni degenerativi, rallentando la velocità di progressione della malattia e quindi intervengono favorevolmente sulla debolezza muscolare e sul decorso clinico.
Il muscolo risulta più forte già dopo dieci giorni di terapia e la funzione del muscolo scheletrico si stabilizza per due-tre anni. I miglioramenti funzionali possono essere evidenziati dalla riduzione dei tempi necessari per alzarsi dal pavimento (tempo di Gowers), per salire quattro scalini, per percorrere nove metri e dalla maggiore capacità di sollevare pesi. Un altro effetto importante della terapia cortisonica risiede nel rallentamento della velocità di deterioramento della capacità vitale forzata del polmone (FVC).
Purtroppo, non esiste attualmente la possibilità di dimostrare quanto, in pratica, questi effetti clinici siano in grado di migliorare la qualità di vita del paziente.
Quando, come e per quanto
L’età d’inizio del trattamento cortisonico è compresa tra i 5 e i 15 anni e la durata minima è di sei mesi. Ad oggi, non è chiaro quando sia meglio iniziare e quale sia la durata ottimale della terapia: non è stato infatti ancora dimostrato se convenga iniziare la terapia prima dei 5 anni, anche se i risultati clinici a questo riguardo appaiono incoraggianti.
Il farmaco più efficace sembra essere il prednisone (0,75 mg/kg/die) e diversi sono gli schemi di somministrazione proposti: tutti i giorni, a giorni alterni, in modo intermittente ciclico o pulsatile (dieci giorni al mese oppure dieci giorni di terapia e dieci senza), o ancora ad alte dosi solo per due giorni alla settimana. Se la frequenza degli effetti collaterali non risulta sostanzialmente dissimile tra queste diverse modalità di trattamento, la terapia continua sembra però essere più efficace, con un miglioramento funzionale più duraturo nel tempo.
L’impiego di dosi più elevate non migliora l’efficacia, anche se, nell’ambito delle posologie raccomandate, esiste una certa correlazione tra dose ed effetto (il muscolo è più forte nei pazienti trattati con 0,75 mg rispetto a quelli trattati con 0,3 mg), mentre aumenta certamente il rischio di effetti collaterali. Nel caso in cui gli effetti collaterali richiedano la diminuzione della dose, il prednisone può essere ridotto a 0,3 mg/kg/die, assicurando pur sempre una certa efficacia.
Un altro farmaco utilizzabile
Altro farmaco utilizzabile in Italia è il deflazacort, un derivato del prednisone con pari efficacia nel migliorare la forza e la funzionalità del muscolo e nel prolungare la capacità di camminare, ma con una migliore tollerabilità.
La dose iniziale consigliata è di 0,9 mg/kg/die ed stato dimostrato che iniziando tra i 6 e gli 8 anni, l’83% dei pazienti risulta ancora in grado di camminare a 12 anni e il 77% rimane tale a 15. Il deflazacort sembra inoltre avere minori effetti sull’aumento di peso. In uno studio, i pazienti di 13 anni trattati con deflazacort presentano un peso corporeo nella media, grazie ai favorevoli effetti sul mantenimento dell’attività muscolare. In un altro studio, dopo dodici mesi di terapia l’aumento ponderale medio dei ragazzi trattati con deflazacort era risultato pari a due chili (9% dei pazienti) contro i cinque chili (21%) di quelli trattati con prednisone.
*Direttore dell’Unità Operativa di Neonatologia-Pediatria, Ospedale San Giuseppe di Milano.