DM 162 - GIUGNO 2007 - Periodico della UILDM Unione Italiana Lotta alla Distrofia Muscolare

Parliamo di ipertermia maligna

di Vincenzo Tegazzin*

 

Può manifestarsi con la somministrazione di alcuni anestetici, in persone geneticamente predisposte: è l’ipertermia maligna, della quale presentiamo i vari aspetti e i legami con le malattie neuromuscolari

 

L’ipertermia maligna (o iperpiressia) è una sindrome farmacogenetica, potenzialmente letale, che si manifesta negli individui geneticamente predisposti, in seguito alla somministrazione di potenti anestetici per via inalatoria (gas alogenati) e bloccanti neuromuscolari depolarizzanti (succinilcolina).

Quando si scatena l’evento

In generale, lo scatenarsi di una crisi ipertermica è un evento raro che si verifica in media ogni 15.000 anestesie nell’età infantile e ogni 50.000 in età adulta. Recenti stime indicano tuttavia che la reale incidenza dell’ipertermia maligna nella popolazione è più alta di quella riportata: molti soggetti suscettibili, infatti, non ricorrono mai ad anestesie o ricorrono ad anestesie senza sostanze trigger (scatenanti). La crisi ipertermica può inoltre non manifestarsi in modo evidente malgrado l’individuo sia suscettibile e siano state usate sostanze trigger perché più fattori concorrono al manifestarsi della stessa.

In ogni caso, nelle famiglie geneticamente suscettibili, l’incidenza è estremamente elevata, dal momento che l’ipertermia maligna viene ereditata in forma autosomica dominante [è cioè sufficiente che l’alterazione del DNA sia presente in un solo elemento della coppia di cromosomi, N.d.R.], con difetto nel recettore ranodinico, proteina del canale del calcio del reticolo sarcoplasmatico della fibra muscoloscheletrica, codificato nella regione q12-13 del cromosoma 19.

La diagnosi e l’incidenza in Italia

La diagnosi, al momento attuale, è ancora invasiva e si attua con una biopsia muscolare e con lo studio della contrattura di banderelle muscolari saggiate con alotano e caffeina, secondo il protocollo di studio dell’EMHG (European Malignant Hyperthermia Group). Tale protocollo, proposto a Lund nel 1983 e aggiornato in seguito per meglio standardizzarlo, è ancora quello seguito in tutti i centri europei. Il gruppo americano di studio dell’ipertermia maligna adotta un protocollo leggermente diverso, anche se un gruppo di lavoro internazionale si sta adoperando per uniformare il tutto.

Per quanto poi riguarda l’incidenza di questa sindrome in Italia, studi eseguiti recentemente ne hanno valutato l’entità in 1 su 51.000 anestesie generali nella popolazione trattata con queste ultime. Un dato, questo, che diventa molto più alto se si considerano i pazienti segnalati come già a rischio e in particolar modo quelli con alti valori di CK (creatinchinasi) e con malattie muscolari a rischio di ipertermia maligna. Fremont Ellis ha stabilito comunque, in uno studio eseguito in Inghilterra, che l’incidenza sulla popolazione in generale è di 1 su 10.000.

Ipertermia maligna e malattie muscolari

Di per sé, come già detto, l’ipertermia maligna è considerata una miopatia legata ad un’alterazione del canale del calcio. Esistono poi tutta una serie di miopatie nelle quali è stato identificato il difetto molecolare geneticamente indotto e alcune di queste presentano le stesse controindicazioni anestesiologiche dei pazienti portatori di ipertermia. E ancora, vi sono alcune miopatie che portano ad alti valori di CK, alterazione presente anche nel 60-70% dei pazienti con ipertermia. Questa alterazione enzimatica - di facile individuazione in laboratorio - ha creato un allarme in molti specialisti che devono sottoporre detti pazienti all’anestesia generale.

Si può dire a questo punto che esistano sicuramente miopatie correlate all’ipertermia maligna, come la Central Core e altre nelle quali la positività al test di contrattura caffeina-alotano crea dubbi sulla specificità del test stesso, come le distrofie con miotonia (Steinert, Thomsen, paramiotonia congenita e paralisi periodica) o in alcune miopatie congenite con difetti del canale del sodio, del calcio e del cloro. Essendo poi l’ipertermia maligna una malattia eterogenetica, dove oltre al cromosoma 19 altri hanno manifestato un linkage (collegamento) con famiglie suscettibili ad essa (cromosomi 1, 3, 5, 7, 17), è comprensibile che alcune miopatie collegate a difetti genetici sugli stessi cromosomi siano in sospetto di correlazione con la sindrome ipertermica.

In conclusione si può dire che il problema di valori anomali del CK nella popolazione in attesa di intervento chirurgico espanda in modo esponenziale la popolazione a rischio e la necessità di studiare questi pazienti per escludere in primis la miopatia e poi l’ipertermia maligna.

Un interessante evento

Vale senz’altro la pena di segnalare, in conclusione, il congresso organizzato alla fine del 2004 a Padova sul tema Anestesia in pazienti con patologie neuromuscolari, al quale hanno partecipato insigni cultori della materia. Nel corso di tale appuntamento sono stati dibattuti i problemi delle malattie neuromuscolari alla luce delle recenti conoscenze molecolari e genetiche e sono state proposte strategie anestesiologiche sicure, per far fronte alla sempre più massiva richiesta di anestesie nei pazienti con patologie muscolari.

 

*Responsabile Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale Sant’Antonio di Padova.

 

I Centri specializzati

Italia

Europa

Il gruppo europeo di studio dell’ipertermia maligna (EMHG) riunisce 28 laboratori che eseguono il test di contrattura e 15 laboratori di genetica (quelli con asterisco) che studiano e ricercano le mutazioni che determinano i difetti molecolari alla base dell’alterazione del canale del calcio del reticolo sarcoplasmatico del muscolo scheletrico: