Steroidi e distrofia di Duchenne*
E' ormai accertato che gli steroidi possono influenzare la storia naturale della malattia, nei bambini affetti da Duchenne. Ma ci sono anche dei problemi da tenere sotto controllo, come la densità ossea e l'aumento di peso
Non ci può più essere alcun dubbio sul fatto che l'uso di steroidi nei bambini affetti da distrofia di Duchenne, ma ancora deambulanti, possa influenzare la storia naturale della malattia. I bambini trattati con dosi giornaliere riescono a camminare più a lungo, godono di una migliore funzione respiratoria, possono ritardare nel tempo il ricorso alla chirurgia della spina dorsale e potrebbero beneficiare di una migliore funzionalità cardiaca rispetto ai bambini non trattati. I benefici derivanti dall'uso di steroidi in ragazzi che hanno già perso la capacità di deambulare non sono invece ancora stati stabiliti.
Il workshop di Naarden
E' quanto emerso da un workshop internazionale tenutosi a Naarden, in Olanda, promosso dall'ENMC (European NeuroMuscular Centre), con il supporto addizionale dell'UPPMD (United Parent Projects Muscular Dystrophy), che ha visto riuniti trentadue partecipanti rappresentanti di genitori, oltre a clinici e fondazioni che promuovono la ricerca sulle malattie neuromuscolari (tra cui l'Association Française contre les Myopathies, l'americana Muscular Dystrophy Association e la Fondazione Telethon italiana).
Due i tipi principali di steroidi utilizzati (prednisone/prednisolone e deflazacort), i quali sembrano essere ugualmente efficaci. Per quanto poi riguarda gli effetti collaterali osservati nell'uso a lungo termine, essi sono principalmente i seguenti: aumento di peso (che potrebbe essere minore con il deflazacort), minore statura, cataratta asintomatica (principalmente con il deflazacort), assottigliamento osseo e possibili fratture, comparsa di disturbi di tipo psichico e comportamentale.
E ciononostante molti centri hanno utilizzato steroidi con un protocollo quotidiano per molti anni e sono ben noti diversi modi per prevenire o trattare molti di questi effetti collaterali, tra i quali ovviamente la possibilità di usare dosaggi più bassi, oppure un regime di somministrazione a giorni alterni o periodi intermittenti (10 giorni sì/10 giorni no) o solo durante il weekend. Chi utilizza tutti questi diversi regimi riferisce che essi producono un effetto positivo nel migliorare la forza e la funzione nella distrofia di Duchenne. E tuttavia, nessuno di questi metodi alternativi è stato formalmente testato, comparandolo all'uso quotidiano di steroidi, e sarà quindi necessario un trial di questo tipo.
Preparazione di un protocollo
Proprio a Naarden sono stati discussi i vari aspetti del protocollo da adottare, allo scopo di evidenziare eventuali differenze di trattamento sulla funzione e sulla forza muscolare e per monitorare e minimizzare quanto più possibile gli effetti collaterali. Il trial ideale, infatti, oltre a testare diversi regimi di somministrazione, dovrebbe anche essere in grado di mostrare il metodo migliore per prevenire i problemi cardiaci, proteggere la resistenza ossea e migliorare la qualità di vita del malato. Esso richiederà senz'altro il reclutamento di un gran numero di pazienti, all'insegna di uno sforzo multinazionale e con il coinvolgimento di finanziatori internazionali.
La densità ossea
Ritornando ai problemi indotti dagli steroidi, essi sono legati principalmente alla densità ossea e all'aumento di peso. Riguardo alla prima, è noto che i bambini Duchenne possono avere problemi di questo tipo anche indipendentemente dalla somministrazione di steroidi e perfino i bimbi molto piccoli a volte presentano ossa meno robuste del normale. Si ritiene che ciò sia dovuto al fatto che essi sono meno attivi rispetto ai coetanei e che andrebbero quindi incoraggiati di più in tal senso, poiché l'esercizio fisico aiuta le ossa a crescere forti, con adeguati livelli di vitamina D e di calcio. Importanti, perciò, anche la dieta e l'adeguata esposizione ai raggi del sole, mentre gli integratori alimentari e i supplementi non sono altrettanto efficaci.
A causa della maggiore debolezza ossea, i ragazzi affetti da Duchenne possono infine incorrere in un rischio maggiore di fratture ossee che comunque vengono riparate regolarmente. E' in ogni caso importante che il periodo di immobilizzazione delle fratture sia il più breve possibile.
Venendo poi specificamente all'uso di steroidi, esso - come detto - ha molteplici effetti sulle ossa. Se infatti l'aumento di forza ottenuto può favorire un maggiore esercizio fisico, utile a sua volta a rafforzarle, tuttavia gli steroidi sono noti per avere un effetto di indebolimento che può diventare predominante nel lungo termine. La dieta e l'esposizione ai raggi del sole, come già detto, sono attualmente i metodi migliori per prevenire questi problemi. Per quanto poi concerne le fratture degli arti nei ragazzi trattati con steroidi, esse possono essere curate nello stesso modo che in quelli non trattati.
Nell'uso a lungo termine, alcuni clinici hanno notato infine un indebolimento delle ossa della schiena e questo può in qualche raro caso provocare dolore che comunque può essere trattato con successo. Proprio l'esigenza di prevenire questo tipo di problemi dovrà essere un punto fondamentale dei prossimi trial.
L'aumento di peso
Un'ulteriore preoccupazione è costituita dal peso. Lo è già nelle persone affette da Duchenne non trattate con steroidi, le quali tendono ad accumularne troppo. Questo può essere in parte messo in relazione con il ridotto grado di mobilità, con una tendenza ad ingrassare che può essere massima quando l'attività dei pazienti comincia a diminuire e si tratta di per sé di un problema che rende più difficoltoso camminare. "Tentazioni" come i dolci e i fast food dovrebbero essere evitati il più possibile e oggi sono disponibili molte alternative ad esse e sono molto diffusi cibi a basso contenuto calorico o alternativi a grosse quantità di cibo.
Ma nei bambini Duchenne trattati con steroidi, la necessità di controllare il peso diventa ancora più importante. L'appetito infatti aumenta immediatamente nei pazienti cui vengano somministrati questi farmaci e la famiglia dev'essere perciò preparata a questo.
Il più alto rischio per l'aumento di peso legato agli steroidi si verifica nei primi mesi di assunzione. Se si riesce a prestare una maggiore attenzione ad un'alimentazione sana e corretta in questa fase, i problemi possono essere ridotti. Nella dieta dei bambini trattati con steroidi potrebbe essere utile inserire cibi che provvedano ad un discreto apporto di calcio e vitamina D.
*La presente scheda è il frutto di quanto discusso nel corso del 124° workshop internazionale dell'ENMC (European NeuroMuscular Centre), tenutosi a Naarden (Paesi Bassi) e organizzato da Katie Bushby (Gran Bretagna), Robert Griggs (Stati Uniti), Richard Hughes (Gran Bretagna), Francesco Muntoni (Gran Bretagna) e Andoni Urtizberea (Francia).