Un farmaco ben tollerato
di Filippo Maria Santorelli*
Promettenti i risultati ottenuti con il farmaco PTC124, dopo le prime sperimentazioni su alcuni pazienti Duchenne. E pur riguardando solo una specifica mutazione, le ricadute potrebbero essere importanti per tutti
Com’è noto, la distrofia di Duchenne è una malattia neuromuscolare dovuta a mutazioni del gene della distrofina, ma se la maggior parte di esse (oltre l’80%) sono delezioni (assenze) o duplicazioni di grosse porzioni del gene stesso, nel 7-15% dei casi si osservano mutazioni cosiddette “non-senso”, ossia alterazioni puntiformi nella sequenza del DNA, che interrompono prematuramente il processo di traduzione, producendo una proteina più corta, priva di funzione, mediante l’introduzione di un segnale di terminazione (lo stop-codon, “codone di stop”).
È poi ben noto che, nonostante la scoperta e la comprensione di un numero sempre maggiore di meccanismi coinvolti e la caratterizzazione del gene della distrofina, al momento non esiste una cura per la Duchenne. Sulla base però delle esperienze maturate in altre malattie genetiche (ad esempio l’emofilia e la fibrosi cistica), si era pensato che il sottogruppo di pazienti Duchenne con mutazioni non-senso avrebbe potuto trarre giovamento dall’uso di antibiotici aminoglicosidi come la gentamicina la quale, sopprimendo lo stop-codon introdotto dalla mutazione, avrebbe potuto rendere il gene capace di migliorare l’efficacia della lettura della proteina.
A seguito del trattamento con gentamicina, modelli animali di topi Duchenne (topi mdx) avevano infatti riespresso la distrofina fino al 20% dei valori osservati nel topo normale, sebbene con risultati variabili da animale ad animale. L’uso di trial terapeutici nell’uomo con gentamicina ha comportato tuttavia risultati dubbi. Inoltre gli aminoglicosidi sono potenzialmente tossici a lungo termine perché causano effetti collaterali a livello renale e lesioni all’orecchio.
Nel cuore della fase 2
Oggi il PTC124 è un nuovo farmaco in valutazione clinica nel trattamento dei difetti genetici da mutazioni non-senso, che permetterebbe al sistema di traduzione di scavalcare queste ultime, producendo la proteina funzionale. Esso è risultato attivo nei modelli sperimentali preclinici di fibrosi cistica e di distrofia muscolare, dal momento che la somministrazione orale a topi mdx ha portato alla produzione della proteina distrofina, funzionale, nei muscoli scheletrici murini.
Nell’ottobre del 2006, la PTC Therapeutics - società biofarmaceutica specializzata nella scoperta e nello sviluppo di piccole molecole farmacologiche che intervengono sui processi di controllo post-trascrizionali - ha diffuso nuove informazioni relative alla sperimentazione in fase 2 con il farmaco PTC 124 nella distrofia di Duchenne, dopo che la fase sperimentale 1 aveva già stabilito che esso non era tossico ed era ben tollerato dall’uomo.
Lo studio in fase 2 mira a valutare l’efficacia del trattamento in volontari Duchenne (massimo trentotto) mediante l’espressione della proteina distrofina dopo biopsia del muscolo tibiale anteriore o dell’estensore breve delle dita dei piedi e la riduzione dei valori dell’enzima creatinchinasi (CK o CPK) nel sangue.
Le condizioni per il reclutamento dei pazienti sono state abbastanza strette e hanno incluso persone di almeno cinque anni che non fanno ricorso a supporti ventilatori o in cui sia stata mantenuta la capacità di camminare, portatori di una mutazione non-senso e con alti livelli di CK. Inoltre i pazienti con alterazioni cardiache, renali o epatiche non hanno potuto partecipare. Alla fine del trial, comunque, essi saranno seguiti anche mediante interviste telefoniche ogni sei mesi per due anni e poi una volta all’anno per altri tre.
Uno studio multicentrico
Qualche altro dettaglio riguardante questa sperimentazione di fase 2: essa è multicentrica (si svolge in più di una struttura sanitaria), open-label (sia i ricercatori che i pazienti sanno quale farmaco verrà somministrato), dose-ranging (con l’utilizzo di frazioni differenti della dose prevista per avere un effetto farmacologico) e adotta come parametro di controllo dell’integrità muscolare il livello ematico della CK derivata dal muscolo.
Nello studio si tiene inoltre sotto controllo la sicurezza del PTC124, la compliance (quanto cioè i pazienti si attengono ai consigli sanitari ricevuti) e la farmacocinetica del medicinale, ovvero l’andamento temporale dei processi di assorbimento, distribuzione, metabolismo ed espulsione di esso. A coordinare il lavoro è Richard Finkel (Philadelphia, USA) e i pazienti inclusi nell’analisi preliminare sono stati arruolati in tre strutture cliniche statunitensi: il Children’s Hospital di Philadelphia, il Children’s Hospital Medical Center di Cincinnati e l’University of Utah di Salt Lake City.
Durante lo studio, i pazienti - che come già accennato sono tutti ragazzi con una mutazione non-senso nel gene per la distrofina, con un livello sostanzialmente elevato di CK nel siero e i sintomi tipici della Duchenne - sono stati sottoposti a trattamento per ventotto giorni con dosi fino a 40mg/kg rispetto al peso corporeo e a ventotto giorni di osservazione. Alla fine verrà loro effettuata una biopsia muscolare, periodici test del sangue e delle urine, elettrocardiogramma e test per la funzione muscolare.
Risultati promettenti
Il controllo degli effetti in vitro (in laboratorio) del PTC124 sull’espressione di distrofina aveva dimostrato la produzione di distrofina completa, dipendente dalla dose, in cellule muscolari (miociti) ottenute da molti pazienti dello studio. Questi dati avevano suggerito una potenziale risposta relativa ad un ampio raggio di mutazioni non-senso all’interno del gene per la distrofina.
Ora la valutazione degli effetti in vivo (sui pazienti) del farmaco, durante i ventotto giorni di trattamento, suggerisce un aumento nell’espressione di distrofina nelle biopsie muscolari in un certo numero di pazienti che hanno partecipato alla sperimentazione, anche se l’analisi quantitativa non è ancora terminata. Sono state altresì osservate anche riduzioni statisticamente significative nella concentrazione dei livelli di CK muscolare nel sangue, mentre su un altro versante numerosi genitori e insegnanti hanno riferito che i ragazzi partecipanti al trial hanno manifestato miglioramenti in termini di un maggiore livello di attività e di un’aumentata resistenza allo sforzo durante il trattamento, anche se non è stato somministrato formalmente alcun questionario per la raccolta dei dati relativi ad eventuali cambiamenti nei sintomi correlati alla Duchenne.
Il PTC124 è stato ben tollerato dai ventisei pazienti fino ad ora inclusi nello studio: infatti, gli effetti collaterali sono stati rari, di severità leggera e/o moderata, non hanno condotto all’interruzione della terapia o alla sua discontinuità e soprattutto sono stati reversibili. Né vi sono state preoccupazioni per la sicurezza in base agli esami fisici, alla misura delle funzioni vitali, all’elettrocardiogramma o ai parametri di laboratorio. Eccellente anche la collaborazione sui consigli sanitari ricevuti (compliance), per entrambi i dosaggi.
Importante identificare le mutazioni
Il capo del settore medico della PTC, Langdon Miller, ha dichiarato che nella prima metà del 2007, probabilmente entro maggio, verranno presentati i dati finali relativi alla fase 2 e discussi i prossimi passaggi necessari allo sviluppo clinico del PTC124. In ogni caso, i risultati della sperimentazione suggeriscono l’aumento di distrofina nelle biopsie muscolari di un certo numero di pazienti e miglioramenti statisticamente significativi degli enzimi muscolari nel siero. Dato poi che il PTC124 è stato molto ben tollerato e che l’attività è stata osservata a concentrazioni plasmatiche inferiori a quelle previste, sarà possibile correggere gli orientamenti del trial per poter valutare dosaggi maggiori e la possibilità di aumentare ulteriormente l’espressione di distrofina.
Questi risultati preliminari, dunque, sono molto incoraggianti e vanno ad aggiungersi al crescente numero di evidenze cliniche che supportano il potenziale utilizzo del PTC124 come trattamento di disordini genetici dovuti a mutazioni non-senso. Sebbene poi il potenziale terapeutico di questa ricerca si rivolga ad una fetta relativamente piccola di persone, si tratta di un lavoro che apre la strada a future opportunità che potranno riguardare l’intera comunità dei pazienti Duchenne.
Valutando oggi l’incidenza della Duchenne in Europa, circa 400-700 pazienti potrebbero essere teoricamente trattati. E tuttavia in molti casi la diagnosi a livello del DNA esamina solo delezioni/duplicazioni geniche e tralascia la ricerca di mutazioni puntiformi, comprese quelle non-senso. Un maggiore impegno da parte dei ricercatori, anche con il supporto finanziario di agenzie pubbliche e private, sarebbe perciò auspicabile per finanziare un “servizio” gratuito per tutti i pazienti.
*Laboratorio di Medicina Molecolare, Ospedale Pediatrico Bambino Gesù di Roma.