Distrofie congenite e muscoli rigenerati

Concludiamo il resoconto sul convegno Incontriamo la ricerca Telethon, svoltosi a Palermo, in occasione delle XXXV Manifestazioni Nazionali UILDM, dando spazio agli interventi di Carlo Trevisan e Giuseppe Vita, rispettivamente dell'Università di Padova e di quella di Messina.

L'interessamento cerebrale nelle distrofie muscolari congenite è stato al centro dell'intervento di Carlo Trevisan, che ha spiegato a Palermo come questo tipo di patologia si manifesti spesso con una grave debolezza muscolare alla nascita e cambiamenti di tipo distrofico evidenti alla biopsia. Su questa base essenziale per la diagnosi, vi possono essere diverse varianti e sottotipi.

Nel caso del Veneto, l'incidenza è stata valutata intorno alle quattro, sei unità per centomila nati vivi (unico dato disponibile per i paesi occidentali). Si tratta di cifre analoghe a quelle della malattia di Werdnig-Hoffman, anche se forse sottostimate. In Giappone, ad esempio, i valori sarebbero molto più elevati (quasi il doppio).

Fino a qualche tempo fa si riteneva che la distrofia congenita dei paesi occidentali, a differenza della variante giapponese, non presentasse interessamento cerebrale: infatti in letteratura se ne trovavano pochi casi associati a insufficienza mentale e ad epilessia. Osservazioni di anomalie della sostanza bianca cerebrale, risultanti dalla TAC di questi pazienti, erano ritenute eccezionali all'interno di tale patologia.

Negli anni Ottanta, poi, l'osservazione di anomalie cerebrali malformative all'esame autoptico di un paziente distrofico deceduto per ematoma cerebrale dovuto a incidente stradale, indusse il gruppo di Padova ad attuare uno studio sistematico del sistema nervoso centrale di questi pazienti. Si osservarono vari casi di distrofia congenita con alterazioni evidenti alla TAC e alla risonanza magnetica cerebrale, alterazioni che riguardavano almeno due terzi dei casi, con prevalenti anomalie della sostanza bianca, e generalmente senza manifestazioni cliniche: si è stabilito così che la distrofia congenita occidentale si caratterizza anche per un interessamento cerebrale subclinico.

Nel 1994 Tomè ha identificato all'interno del capitolo delle distrofie congenite una variante grave con difetto di merosina, che rappresentava circa la metà dei casi: questa forma è stata successivamente localizzata geneticamente sul cromosoma 6. Esiste anche una forma con difetto parziale della proteina, identificata dal gruppo di ricerca di Padova, che si manifesta in modo meno grave (i pazienti sono in grado di camminare).

Si è poi rilevato di recente che tutti i pazienti con difetto di merosina, sia parziale che completo, presentano sistematicamente anomalie della sostanza bianca a livello cerebrale, evidente sia alla risonanza che all'esame dei potenziali evocati visivi. La spiegazione di questo è stata data da un recente studio di Villanova (a Siena) che ha dimostrato come la proteina sia localizzata sulla lamina basale non solo delle fibre muscolari, ma anche dei vasi cerebrali.

I pazienti con difetto completo di merosina non presentano disturbi cerebrali a livello clinico, mentre quelli con difetto parziale presentano forme di epilessia benigna trattabile, come è stato evidenziato nelle ricerche del gruppo padovano.

Sempre il difetto parziale di merosina era stato precedentemente osservato anche nelle forme di distrofia congenita della Scandinavia, la cosiddetta malattia "muscolo-occhio-cervello" descritta negli anni Settanta. In questa variante si ha un grave interessamento cerebrale con epilessia spesso intrattabile, grave ritardo mentale, pachigiria e interessamento oculare. Un difetto parziale di merosina si era originariamente osservato anche nella forma giapponese (malattia di Fukuyama), dove l'occhio è risparmiato, ma si associano epilessia, ritardo mentale e gravi alterazioni delle strutture cerebrali.

Oggi le forme di distrofia congenita con merosina normale vengono generalmente considerate prive di coinvolgimento cerebrale, mentre uno studio recente del gruppo padovano ha osservato in un numero significativo di casi un interessamento di questo tipo, in particolare cerebellare. Si tratta in genere di pazienti capaci di camminare, con difficoltà muscolari non gravi, ma con alterazioni alla risonanza magnetica cerebrale (ad esempio ipoplasia cerebellare) e lieve ritardo mentale. Questa forma merosino-positiva di distrofia congenita è attualmente oggetto di ricerche genetiche.

Giuseppe Vita ha concluso l'incontro di Palermo, soffermandosi su alcune proteine citoscheletriche implicate nella rigenerazione del muscolo.

La rigenerazione che segue qualsiasi danno subito dal muscolo è un fenomeno di estrema importanza, ma non ancora chiaro nei dettagli. Nelle distrofinopatie, in particolare, tale processo riesce ad essere in certa misura efficace nei primi anni di vita, ma in seguito, col passare del tempo, non riesce più a compensare la perdita di tessuto.

All'interno del nucleo di ogni cellula esiste una zona - localizzata a livello del nucleolo, la sede del DNA - chiamata NOR (Regione dell'Organizzatore Nucleolare), nella quale ha sede un particolare gruppo di proteine, non appartenenti al DNA, che hanno un ruolo fondamentale nella regolazione della proliferazione cellulare. Più la cellula ha un'attività proliferativa, più queste proteine (chiamate AgNOR) sono espresse, motivo, questo, per il quale esse sono state molto studiate nei tumori, dove la loro quantificazione può dare un indice prognostico.

In letteratura non c'erano esempi di applicazione di questa metodica AgNOR per la misurazione dell'attività proliferativa nel muscolo, se si eccettua uno studio del 1993 sull'animale, in cui si è rilevata una diminuzione di queste proteine dopo l'immobilizzazione, e un aumento dopo la rimobilizzazione muscolare.

La metodica è abbastanza semplice e prevede uno studio istochimico, seguito da una quantificazione con un sistema di analisi di immagine. Analizzando biopsie muscolari di pazienti Duchenne, Becker e con polimiosite (malattia infiammatoria presa in considerazione per avere un esempio di rigenerazione in un muscolo con distrofina normale), si è osservato come, nei nuclei in rigenerazione, i valori di AgNOR siano aumentati rispetto al normale, e molto di più nella distrofia di Duchenne rispetto a quella di Becker, che presenta invece, dal punto di vista dell'espressione di queste proteine, una situazione non troppo dissimile da quella della polimiosite.

Un primo dato importante è dunque che il processo di rigenerazione opera ugualmente con o senza un problema riguardante la distrofina, le cui modificazioni quantitative o qualitative non alterano la capacità di proliferazione della fibra muscolare. La vera sorpresa, però, è venuta dividendo i nuclei delle fibre in rigenerazione da quelli delle fibre che non rigeneravano e osservando che in questi ultimi, che ci si attendeva quiescenti, sono stati riscontrati invece valori elevati di AgNOR, attivati cioè a proliferare, sia nei pazienti Duchenne che in quelli Becker e con polimiosite (anche se qui in realtà in misura minore).

Il fenomeno non è ancora spiegabile nel dettaglio: se esso cioè segua una fase di rigenerazione, se si tratti in qualche modo di una preattivazione, magari ad opera di fattori di crescita o altro, se esso sia imposto dall'ininterrotta richiesta di una risposta generativa che compensi i continui episodi di necrosi e così via. Si tratta comunque di aspetti che una volta chiariti potrebbero avere importanti ripercussioni nelle ricerche sulla terapia genica e sul trapianto dei mioblasti, oltre che in quelle sul trattamento farmacologico delle distrofie muscolari.

(2-fine)

Articolo tratto da DM 132 (novembre 1998) - DM è il periodico dell'Unione Italiana Lotta alla Distrofia Muscolare Direzione Nazionale. Ha sede in Via P.P. Vergerio 19 - 35126 Padova. Tel. (049) 8025248 - Fax (049) 8025249. E-mail redazionedm@eosservice.com