Il convegno di Tradate sulla ventilazione meccanica

di Marcella Gasperini e Maurizio Grandi

Si è svolto a Tradate il 5 marzo (1994) il convegno Ventilazione meccanica invasiva e non invasiva nei portatori di patologie neuromuscolari: esperienze a confronto, organizzato dalla divisione di Pneumologia del Centro medico di riabilitazione di Tradate-Fondazione clinica del lavoro, congiuntamente alla UILDM (Direzione Nazionale e sezione di Varese). L'incontro, cui hanno partecipato circa 150 medici e paramedici e che è stato seguito da un numeroso pubblico, ha potuto avvalersi del contributo di molti esperti stranieri, fra cui il professor Rideau di Poitiers, pioniere del trattamento multidisciplinare della distrofia muscolare, il professor Robert di Lione, punto di riferimento internazionale per la ventilazione meccanica a domicilio, il dottor Soudon di Bruxelles, direttore del Centro per la ventilazione meccanica di Vlezenbeek e il professor Bach di Newark (USA), artefice di un'esperienza veramente unica di ventilazione non invasiva in portatori di handicap respiratorio anche gravissimo.

La prima sessione della giornata, dedicata al difficile problema della indicazione della ventilazione meccanica per via non invasiva (nasale, buccale) o invasiva (tracheostomia), è stata introdotta dal professor Grandi con una rassegna della letteratura scientifica riguardante le varie tecniche di ventilazione.

La dottoressa Gasperini di Verona ha presentato i risultati di un questionario recentemente inviato ai centri italiani che si occupano di ventilazione meccanica in pazienti neuromuscolari. I dati [di cui riferiamo in un articolo a parte, n.d.r.] costituiscono una preziosissima, seppur iniziale, fonte di informazioni, finalizzata alla compilazione di un registro nazionale dei pazienti sottoposti al trattamento domiciliare, base necessaria per una corretta programmazione sanitaria. Dai dati emerge il fatto confortante di una crescita esponenziale dei centri che seguono questa strada e una certa uniformità nei criteri e mezzi diagnostici impiegati per la prescrizione delle protesi ventilatorie, nonché il progressivo affermarsi di metodiche di ventilazione non invasiva.

Sulla difficile scelta della tracheostomia hanno poi preso la parola molti esperti stranieri e italiani. Il professor Robert ha sottolineato l'importanza di distinguere, nell'iter decisionale che può portare a considerare la tracheostomia, tra patologie neuromuscolari a decorso più o meno lento. La possibilità delle tecniche non invasive deve comportare una sorveglianza medica più stretta rispetto a quanto richiesto dai malati tracheostomizzati, così da rilevarne senza ritardi l'eventuale inefficacia; è fondamentale inoltre che la scelta della tracheostomia sia del malato e dei suoi familiari, cui il medico deve saper fornire informazioni obiettive e complete.

Il dottor Lissoni di Como ha presentato la casistica seguita dal centro di Costamasnaga, una delle realtà nazionali più attive, ribadendo nel contempo la necessità di una corretta informazione che consenta al paziente o ai familiari di decidere o meno per la tracheostomia, prima che ciò sia reso necessario da un episodio di insufficienza respiratoria acuta, quando le decisioni sono prese in urgenza o emergenza.

Nel successivo intervento, il professor Rideau ha illustrato la sua visione sul ruolo della ventilazione nasale, considerato non solo come mezzo per correggere scambi gassosi inalterati, ma come tecnica per rallentare il deterioramento degli indici di funzionalità respiratoria (in particolare della capacità vitale, soggetta, specie nelle Duchenne, a progressivo peggioramento). Tale orientamento, seguito anche da alcuni centri italiani, anima da anni un acceso dibattito internazionale, in quanto generalmente è considerato corretto ed efficace l'uso dei ventilatori solo in presenza di alterazioni documentabili degli scambi gassosi o di segni clinici legati alla ipoventilazione.

Descrivendo le tecniche adottate presso il centro di Vlezenbeek prima di intervenire, se necessario, con la tracheostomia, il professor Soudon si è soffermato sulla "Pneumobelt", cintura pneumatica che, gonfiandosi e sgonfiandosi, provoca passivamente dei movimenti ritmici del diaframma con conseguenti atti respiratori, adottata come supporto ventilatorio da affiancare alla ventilazione nasale. Nell'esperienza del centro belga, la tracheostomia, il cui uso si è ridotto alle fasi più avanzate della malattia di base, viene indicata quando la cosiddetta "compliance" (distensibilità) dei polmoni è ridotta, quando si verifica difficoltà nel trattare il problema costituito dalle secrezioni bronchiali, quando le condizioni culturali o intellettuali del paziente o dei familiari non consentono di operare in sicurezza con i metodi non invasivi.

I ventilatori a pressione negativa esterna ("poncho", "polmone d'acciaio") sono stati argomento della relazione del dottor Schiavina di Bologna. Interessante l'impiego di tali metodiche non invasive nel paziente acuto o come mezzo per favorire lo svezzamento della ventilazione per mezzo di intubazione tracheale. Anche per l'esperienza bolognese le metodiche non invasive sono il primo approccio nella terapia dell'insufficienza respiratoria.

Particolarmente provocatoria l'esperienza del professor Bach, secondo il quale la tracheostomia è indicata esclusivamente in pazienti con gravi disturbi della fonazione e della deglutizione (con rischio di passaggio di saliva o materiale alimentare nell'albero respiratorio). Anche in pazienti con autonomia respiratoria nulla, le tecniche di ventilazione non invasiva possono garantire adeguati scambi gassosi; la ventilazione buccale per questa scuola ha un ruolo preminente. Va sottolineato che il successo di interventi del genere richiede una straordinaria preparazione ed esperienza del personale sanitario, nonché la disponibilità a domicilio di adeguate attrezzature.

Nel pomeriggio si è poi parlato di tecniche di prevenzione e trattamento di episodi di scompenso respiratorio acuto; il professor Robert ha illustrato le potenzialità di impiego della ventilazione nasale nei pazienti neuromuscolari dopo un intervento chirurgico, in alternativa alla intubazione naso-tracheale; una tecnica possibile solo dopo un adeguato "allenamento" del paziente prima dell'intervento. In tal modo si possono evitare reintubazioni o limitare il tempo di permanenza di tubo endotracheale nelle vie respiratorie al periodo operatorio, minimizzando i rischi di possibili complicanze Robert ha inoltre parlato delle tecniche di iperinsufflazione (IPPB: intermittent positive pressure breathing) eseguite mediante apparecchi pressometrici allo scopo di contrastare la formazione di microatelectesie, di favorire l'espulsione delle secrezioni bronchiali e, in alcune patologie, come l'amiotrofia spinale, favorire un armonico sviluppo della gabbia toracica.

Un altro strumento per favorire il drenaggio delle secrezioni bronchiali è stato presentato dal dottor Soudon: si tratta del "Percussionaire" che, mediante ritmiche insufflazioni ad alta frequenza, crea delle percussioni pneumatiche endobronchiali in grado di mobilizzare le secrezioni delle vie aeree periferiche, facendole progredire fino alla trachea.

Il professor Bach ha quindi descritto il funzionamento del "Cofflator", apparecchio con mascherina facciale in grado di consentire, tramite una insufflazione seguita da repentina depressione, un'adeguata toelette bronchiale anche in assenza di aspirazioni mediante tracheostomia, e che può consentire così il mantenimento della ventilazione non invasiva anche in malati molto gravi.

Successivamente il dottor Serra di Padova ha illustrato una tecnica di "minitracheotomia" metodica impiegabile per l'aspirazione delle secrezioni bronchiali in caso, per esempio, di infezioni broncopolmonari.

In conclusione, dopo l'intervento del dottor Chilloni di Scandiano, che ha analizzato gli approcci terapeutici corretti e gli errori più comuni nei trattamenti intensivi in disabili neuromuscolari, il dottor Corrado di Firenze ha descritto le potenzialità e i vantaggi del trattamento dell'insufficienza respiratoria tramite polmone d'acciaio, tecnica non invasiva e che meriterebbe una diffusione più ampia dell'attuale.

Decisamente positivo il bilancio della giornata, pur con inevitabili limiti. La speranza degli organizzatori di poter avere suggerimenti per la pratica quotidiana non è stata disattesa. Si punta ora alla costituzione di un gruppo di lavoro con incontri periodici di confronto tra le varie esperienze.

Un ringraziamento va alla UILDM, alle ditte Vitalaire Lombardia e Coppa di Biella per il sostegno all'iniziativa, il cui successo è stato tale da far pensare a un analogo convegno per il prossimo anno.

Articolo tratto da DM 114 (aprile 1994) - DM è il periodico dell'Unione Italiana Lotta alla Distrofia Muscolare Direzione Nazionale. Ha sede in Via P.P. Vergerio 19 - 35126 Padova. Tel. (049) 8025248 - Fax (049) 8025249. E-mail redazionedm@eosservice.com