Conclusioni sulla ventilazione preventiva

a cura della redazione scientifica di DM

Concludiamo la rassegna di interventi a commento dei risultati delle ricerche del professor Raphael dell'Ospedale Poincaré di Garches (Francia) sulla ventilazione meccanica preventiva (pubblicati dalla prestigiosa rivista "Lancet"), con un'intervista allo stesso Raphael e un intervento congiunto della dottoressa Isa Cerveri e del dottor Francesco Fanfulla dell'Istituto di tisiologia e malattie dell'apparato respiratorio dell'Università di Pavia.

Tali risultati, lo ricordiamo - emersi confrontando i dati raccolti nell'arco di 52 mesi dall'esame di due gruppi di pazienti, con età media di 15 anni e mezzo, uno trattato e uno non trattato, con uguale compromissione della capacità vitale e senza segni evidenti di insufficienza respiratoria (alterazioni emogasanalitiche cliniche) - confutavano l'ipotesi che tale ventilazione preventiva permettesse di conservare la funzione respiratoria, nella distrofia di Duchenne.

In questi due ultimi contributi vengono ripresi tutti gli elementi più importanti emersi nell'acceso dibattito che anche DM ha tentato di ravvivare.

Professor Raphael, qual è il suo bilancio di questi anni dedicati al problema dell'assistenza respiratoria?

I nostri studi sull'insufficienza respiratoria nella distrofia muscolare di Duchenne sono cominciati intorno al 1984, su richiesta dell'AFM [Association Française contre les Myopathies, n.d.r.]. L'idea dei responsabili di allora era di rispondere alla grande confusione regnante tra medici e malati sulle indicazioni della ventilazione meccanica. Abbiamo così organizzato due studi multicentrici, uno sulla ventilazione preventiva (di cui si parla nell'articolo di "Lancet") e uno sull'assistenza respiratoria obbligatoria, che è tuttora in corso e che consiste nel seguire questi malati dal momento in cui sono sottoposti a ventilazione, iniziata questa volta imperativamente (se il malato e la famiglia l'accettano). A tale riguardo, si è fatta regolarmente informazione presso il nostro gruppo, presso l'AFM e presso medici riabilitatori e rianimatori.

L'obiettivo era dunque quello di razionalizzare le indicazioni alla ventilazione domiciliare a lungo termine in questa patologia. Il messaggio comincia a essere recepito ma occorrerà ancora del tempo...

Il suo studio pubblicato da "Lancet" ha suscitato grande interesse presso gli ambienti scientifici internazionali. Quali sono state le motivazioni e i presupposti della sua ricerca?

Innanzitutto, grazie per l'interesse che avete dimostrato per l'articolo di "Lancet".

L'idea generale - punto di partenza di questo lavoro - era che la ventilazione preventiva, iniziata dal professor Rideau di Poitiers, non avesse dato prova della sua efficacia. Essa rappresentava una limitazione per i pazienti ed era costosa per la società. L'unica soluzione scientificamente accettabile era quindi l'organizzazione di un trial terapeutico, con l'ipotesi di confermare l'efficacia della ventilazione preventiva.

Da parte nostra, però, non abbiamo osservato il risultato ipotizzato.

Crede che i dati ottenuti sulla distrofia di Duchenne siano applicabili anche alle altre malattie neuromuscolari?

Questi dati non possono in nessun caso essere applicati ad altre malattie neuromuscolari. Essi inducono tuttavia a una riflessione sulla reale convenienza della ventilazione preventiva (prescritta spesso, in particolare tra i bambini). Bisognerebbe valutare con più attenzione questa pratica in termini di tecniche, durata ecc.

Tra le critiche al suo lavoro - delle quali DM si è già occupato - si dice in particolare che non sia stato valutato l'andamento della saturazione ossiemoglobinica notturna, ma solamente la presenza di sintomi diurni d'insufficienza respiratoria, senza quindi distinguere tra ventilazione "precoce" o "preventiva".

Inoltre mancherebbe sia una valutazione clinica dei pazienti, tale da rilevare per esempio casi di miocardiopatia (di per sé causa di un'alta mortalità), sia gli opportuni accertamenti molecolari per confermare la diagnosi di distrofia di Duchenne.

E' stata infine contestata anche l'esiguità del numero dei casi studiati. Come risponde a queste critiche?

Conosco bene tali critiche ed è normale che ve ne siano. Ritengo però che esse dovrebbero essere seguite da un nuovo lavoro di ricerca, curato proprio da coloro che le muovono, includendo magari un numero superiore di pazienti.

Noi, infatti, ci siamo limitati a settanta casi, a causa dell'aumento della mortalità osservato nel gruppo sottoposto a ventilazione.

Per quanto poi riguarda il problema delle desaturazioni notturne, esso è stato rilevato parecchie volte. La mia opinione è che in questa malattia esista una correlazione significativa tra il grado della desaturazione e i dati osservati in fase di veglia (capacità vitale, gas del sangue).

Detto questo, ammetto che in certi malati possano esistere desaturazioni notturne importanti, con valori dei gas del sangue poco alterati durante il giorno. L'idea della ventilazione nasale potrebbe in questi soggetti essere presa in considerazione. In altri termini, è probabile che tra le definizioni precise di ventilazione preventiva e obbligatoria esista qualche punto di sovrapposizione.

La mia opinione è che nondimeno sia necessario distinguere bene le due diverse indicazioni, prima di interessarsi ai punti di contatto.

In conclusione, quali ausili può dare la tecnologia per la soluzione dei problemi dell'insufficienza respiratoria?

Il problema delle tecnologie è assai ampio. Si può sperare che in futuro si arrivi alla creazione di materiali più o meno sofisticati e più o meno costosi.

La questione essenziale, comunque, resta quella di stabilire se la ventilazione sia effettivamente utile per i pazienti.

Uno studio condotto a Pavia

di Isa Cerveri e Francesco Fanfulla

L'articolo del professor Raphael su "Lancet" sembra chiudere definitivamente una discussione scientifica che per qualche anno ha appassionato i ricercatori e i clinici che quotidianamente affrontano i problemi dei pazienti affetti da distrofia di Duchenne.

La logica di un trattamento precoce del deficit respiratorio nasceva da una serie di considerazioni:

- un andamento relativamente stereotipato del declino della funzione respiratoria testimoniata dalla curva età-capacità vitale (comunemente nota con il termine di "curva di Rideau");

- l'efficacia del trattamento ventilatorio in corso di insufficienza respiratoria conclamata, testimoniata sia da una prassi clinica consolidata, sia da diversi studi, l'ultimo dei quali (Vianello et al, Chest, 1994) anche con gruppo di controllo;

- infine, i problemi notevoli nel gestire questi pazienti nei casi di insufficienza respiratoria acuta, problemi legati a volte alla difficoltà di reperire posti letto nelle unità di terapia intensiva.

Il trattamento ventilatorio precoce, così come nell'originaria proposta del gruppo francese del professor Rideau, aveva lo scopo di ritardare l'insorgenza dell'insufficienza respiratoria mediante un rallentamento della caduta dei volume polmonare con effetti positivi sulla sopravvivenza e sulla qualità della vita.

Il lavoro del professor Raphael spegne inequivocabilmente le speranze che erano state riposte su questo trattamento. Il disegno sperimentale di questo studio può in effetti presentare dei punti critici, come ad esempio il numero elevato dei centri coinvolti, nonostante una casistica non molto ampia, una valutazione della funzionalità respiratoria durante il sonno notturno completamente assente, l'assenza di dispositivi di umidificazione della miscela inspiratoria erogata dalla protesi ventilatoria, ed infine una valutazione della funzionalità cardiaca non ottimale.

Esiste però nella storia naturale della malattia una fase intermedia tra la conclamata insufficienza respiratoria, dove l'impiego della ventiloterapia è imperativo, e l'inizio del declino della capacità vitale (identificato da Rideau come il momento opportuno per intraprendere il trattamento preventivo) in cui i pazienti, pur presentando valori dei gas ematici in veglia nella norma, presentano degli episodi di desaturazione dell'emoglobina durante la notte, a volte di entità importante.

In un precedente studio di follow-up [controllo esteso nel tempo del declino respiratorio, n.d.r.], della durata di due anni, avevamo dimostrato che i pazienti che presentavano episodi di desaturazione al controllo iniziale subivano un declino più accelerato della funzione respiratoria, sia per quanto riguarda i volumi polmonari che per i gas ematici. Sulla base di questi rilievi, abbiamo quindi intrapreso uno studio longitudinale - anch'esso della durata di due anni - per valutare l'effetto del trattamento ventilatorio notturno in un gruppo di otto pazienti che presentavano episodi importanti di desaturazione ossiemoglobinica durante le ore notturne, ma che non incontravano ancora i criteri della ventilazione imperativa.

I risultati ottenuti sono stati estremamente confortanti. In primo luogo nessun paziente ha dovuto subire ospedalizzazioni per episodi di insufficienza respiratoria; inoltre, nessun paziente durante il periodo dello studio è deceduto (l'età media all'inizio dello studio era di 18,2 anni e il valore medio di capacità vitale di 752 ml). Inoltre, nonostante l'inesorabile progressione della malattia, caratterizzata da un declino della capacità vitale, i valori dei gas ematici durante la veglia rimanevano nel range di normalità. Confrontando questi risultati con quelli ottenuti da un gruppo di controllo di sette pazienti, sembra evidenziarsi un rallentamento statisticamente significativo del declino della capacità vitale (79 ml/anno nei pazienti ventilati contro 214 ml/anno in quelli non trattati).

Questi risultati, in conclusione, sembrano scientificamente confortare una prassi ormai consolidata presso diversi centri italiani ed internazionali (prevalentemente inglesi) che già da tempo teorizzano e praticano la ventilazione non invasiva notturna nei pazienti affetti da disturbi respiratori correlati al sonno notturno.

Traduzione dell'intervista a Raphael a cura della redazione scientifica di DM, con la collaborazione del dottor Andrea Vianello.

Articolo tratto da DM 120 (novembre 1995) - DM è il periodico dell'Unione Italiana Lotta alla Distrofia Muscolare Direzione Nazionale. Ha sede in Via P.P. Vergerio 19 - 35126 Padova. Tel. (049) 8025248 - Fax (049) 8025249. E-mail redazionedm@eosservice.com