A Torino sulla tracheostomia

Tra i temi affrontati durante le XXXIV Manifestazioni nazionali UILDM del 1997 a Torino, nel corso dell'incontro con la Commissione medico-scientifica, si è parlato anche di tracheostomia e assai precise, in questo ambito, sono state le domande dei pazienti quando è indispensabile questo intervento? Sono possibili alternative come la minitracheostomia, l'iperinsufflazione, il Coflator?

La tracheostomia, seguita dalla ventilazione meccanica, è uno dei primi interventi storicamente proposti per il trattamento dell'insufficienza respiratoria in pazienti neuromuscolari, quando la ventilazione nasale non sia efficace, oppure quando questa sia richiesta per più di 15-18 ore al giorno.

In virtù dell'esperienza maturata negli anni, del progresso tecnologico e anche dell'attenzione sempre maggiore riservata alla qualità della vita dei pazienti, si tende oggi a preferire la ventilazione non invasiva, riservando la tracheostomia a casi selezionati, e in particolare ad alcune situazioni di sclerosi laterale amiotrofica o di altre malattie a decorso rapidamente progressivo, caratterizzate da compromissione delle funzioni bulbari, da turbe della deglutizione e da eccesso di secrezioni non controllabili né con terapia medica, né con fisioterapia o con aspirazioni faringee.

La minitracheostomia - che consente l'aspirazione e la ventilazione con una canula scuffiata di piccolissimo diametro - può essere indicata come soluzione transitoria di compromesso tra una ventilazione nasale non più sufficiente e un intervento molto aggressivo quale la tracheostomia, quando sussistano certi requisiti come il mantenimento dei riflessi di protezione delle vie aeree e una situazione respiratoria che, quand'anche grave, sia relativamente stabilizzata e non presenti un grado di evolutività, come invece avviene nella distrofia di Duchenne.

L'iperinsufflazione, poi, è una pratica fisioterapica attuata per mezzo del ventilatore, il cui scopo non è tanto quello di agire a livello dei gas nel sangue, ma soprattutto di mantenere una buona insufflazione del polmone, impedendo il collasso alveolare, le atelettasie e altre complicanze che aggravano il decorso dell'insufficienza respiratoria. Non si tratta, in ogni caso, di un'alternativa alla ventilazione.

Il Coflator, infine, non è un ventilatore, ma un'apparecchiatura utile nella disostruzione delle vie aeree, una sorta di "aspirapolvere" che pompa aria e poi aspira immediatamente. Esso necessita di un certo addestramento sia da parte di chi lo "subisce", sia da parte di chi lo aziona e può essere utile - in pazienti che hanno problemi gravi o che non hanno acconsentito alla tracheostomia - per evitare il ristagno del catarro, quando il soggetto non sia in grado di ripulire il polmone con una tosse efficace. Si tratta comunque di un apparecchio utilizzato per lo più negli Stati Uniti e in Francia, e non molto diffuso nel nostro paese, anche a causa del costo (oltre 5 milioni di lire) e della non mutuabilità.

Riguardo ai materiali utili alla ventilazione con metodo invasivo, si può optare innanzitutto per le canule tracheostomiche scuffiate, proposte dalla scuola francese, o per quelle cuffiate (la cuffia è una specie di rivestimento intorno alla canula che crea un circuito chiuso tra i polmoni e il respiratore).

Il tipo cuffiato appare preferibile nel caso in cui il paziente presenti gravi problemi di deglutizione col rischio che gli alimenti ingeriti possano "sbagliare strada" e invadere le vie respiratorie, creando problemi polmonari quali le infezioni ab ingestis. Il mantenimento della cuffiatura per tutto il giorno o solo durante i pranzi dovrà dunque essere valutato proprio in base all'entità di questo disturbo.

Circa poi le difficoltà di fonazione per i pazienti tracheostomizzati, perché questi ultimi possano parlare è necessario che ci sia un piccolo spazio nella trachea da dove l'aria introdotta risalga e tocchi le corde vocali, situate al di sopra della canula. Per permettere ciò, essa può essere dotata di apposite valvole (da usare però solo in ventilazione spontanea) o fenestrature. Va però detto che per pazienti che presentano una grossa debolezza muscolare e che non sono in grado di introdurre aria sufficiente per parlare, anche l'utilizzo di presidi come la canula fenestrata o con valvolina non consentirà il ritorno a questa importante funzione.

La canula in sé, come corpo estraneo, stimola produzione secretoria e può dare fenomeni da decubito.

L'aria che entra, sia dal respiratore che dall'ambiente, va umidificata e riscaldata, e perciò vengono usati filtri di protezione da applicare sulla canula o da inserire nel circuito se è la macchina a "respirare". L'aspetto della fonazione dipende dunque dalle risorse residue del paziente.

La scelta della canula più adatta è una questione molto delicata e da valutarsi con attenzione, in modo che, in caso di utilizzo prolungato per molti anni e in concomitanza ad esempio di problemi quali la scoliosi, lo strumento si riveli il meno traumatico possibile per la parete della trachea. Per scongiurare infatti danni di questo genere, in altri paesi (come la Francia) si sta lavorando per costruire presidi su misura.

Infine, un buon broncoaspiratore, più che una grande capacità del serbatoio, dovrebbe disporre di una buona aspirazione ed essere dotato di doppia alimentazione - a batteria o a corrente elettrica - in modo da garantire il funzionamento anche in caso di black-out.

Articolo tratto da DM 129 (febbraio 1998) - DM è il periodico dell'Unione Italiana Lotta alla Distrofia Muscolare Direzione Nazionale. Ha sede in Via P.P. Vergerio 19 - 35126 Padova. Tel. (049) 8025248 - Fax (049) 8025249. E-mail redazionedm@eosservice.com