di Angela Berardinelli* e  Maurizio Moggio**

La distrofia facio-scapolo-omerale (FSH) è la forma di malattia ereditaria muscolare più frequente dopo la distrofia di Duchenne e la distrofia miotonica di Steinert (DM1). Essa ha una frequenza di un caso su 20.000 nati vivi e il termine con il quale viene designata fa riferimento alla caratteristica distribuzione del difetto di forza.
L’FSH è inclusa nell’elenco delle Malattie Rare individuate dal Ministero della Salute per l’esenzione dalla partecipazione alla spesa sanitaria.

Trasmissione e cause
L’FSH è una malattia ereditaria che si trasmette con modalità autosomica dominante. Questo significa che un individuo affetto ha una probabilità del 50% di trasmetterla ai propri figli, indipendentemente dal sesso.
La patologia dipende da un particolare errore in una regione sul cromosoma 4 che determina frammenti di DNA in sequenza più piccoli che di norma. C’è una certa relazione tra entità dell’errore genetico e gravità della sintomatologia clinica: in genere, più piccolo è il frammento di DNA più severo e precoce è il quadro clinico.
Va anche detto che a differenza di quanto accade in altre patologie, alla riduzione di dimensioni di quella particolare zona del cromosoma 4 non corrisponde l’alterazione/assenza di una qualsiasi proteina, poiché quella regione non codifica, normalmente, per alcuna proteina.
E in ogni caso, a causa dell’errore di cui si è detto, si crea una disregolazione di un gran numero di geni diversi e le differenze nel numero e nel tipo dei geni “sregolati” possono giustificare la grande variabilità clinica della malattia. La ricerca sta cercando di individuare quali tra questi geni “impazziti alterati” abbiano un ruolo chiave nel determinismo della malattia.
Va anche detto che nei nuclei familiari di persone affette si trovano altri soggetti clinicamente del tutto sani, con il frammento sul cromosoma 4 delle stesse dimensioni degli affetti, mentre nella popolazione generale si trovano persone del tutto sane con frammenti di dimensioni ridotte. Questo naturalmente complica molto l’interpretazione del significato del frammento corto nella patogenesi della malattia
Attualmente sono in corso in Italia studi di correlazione clinico-genetica e di approfondimento del difetto molecolare.

La diagnosi prenatale è possibile nelle gravidanze da coppie in cui sia stata precedentemente identificata l’anomalia genetica in uno dei due genitori. In questi casi è consigliabile comunque rivolgersi a un competente Centro di Genetica prima di intraprendere la gravidanza.
Le considerazioni poco fa accennate sul riscontro di frammenti di ridotte dimensioni in soggetti del tutto sani inducono naturalmente dubbi e la necessità di estrema cautela, indipendentemente dalle convinzioni personali, sulla diagnosi prenatale in questa malattia e sulle eventuali decisioni in merito alla gravidanza.

I sintomi
L’FSH può essere già ben evidente fin dalla prima infanzia, con sintomatologia completa oppure manifestarsi in età giovane-adulta, con sintomi anche molto sfumati.
Infatti – come già detto – si tratta di una malattia estremamente variabile, anche se generalmente con sintomi di moderata entità e discretamente stabili nel tempo.
Il difetto di forza e l’ipotrofia muscolare riguardano il cingolo scapolare, determinando l’impossibilità delle scapole a rimanere “fissate” al dorso (anzi esse ne sono “scollate”), impedendo quindi all’articolazione della spalla di sollevare il braccio. Vi saranno perciò difficoltà nel prendere oggetti posti in alto, nell’asciugarsi i capelli, nel pettinarsi.
Caratteristico della malattia è l’interessamento “a mosaico” della muscolatura – con alcuni gruppi muscolari, pur nello stesso distretto, meno coinvolti di altri – e l’asimmetria, ovvero il maggiore coinvolgimento di un emisoma [una metà del corpo, N.d.R.], di solito il destro, rispetto al contro laterale.
Per quanto poi riguarda, la muscolatura del volto, essa è coinvolta sia per la componente mimica che per quella masticatoria, mentre quella oculare è colpita solo in rarissimi casi. Ne derivano difficoltà nel masticare, nel soffiare, nell’esprimere le emozioni attraverso la mimica, nell’ammiccare. Viene talora riportato dai familiari che la persona “dorme con gli occhi aperti”, “non ride mai” o “non chiude la bocca”. Quando la malattia si manifesta in maniera conclamata fin dall’infanzia, si crea una severa malocclusione che compromette ulteriormente la masticazione, ma anche l’eloquio. L’intervento ortodontico in questi casi è di fondamentale importanza per correggere tali distorsioni dello scheletro facciale.
Un altro problema caratteristico è rappresentato dalla compromissione della muscolatura anteriore distale delle gambe [quella più lontana dall’asse centrale del corpo, N.d.R.], per cui risulta difficile camminare sui talloni o sollevare il piede nel salire le scale. Ne consegue la facilità ad inciampare, con possibilità di cadute. In questo caso l’utilizzo di ortesi può divenire necessario.
A volte anche la muscolatura del bacino viene coinvolta in modo clinicamente evidente, cosicché alzarsi da terra e dalla sedia può diventare impossibile, così come il cammino, se non con aiuto.

Altri organi coinvolti
Anche la retina e l’udito possono essere coinvolti nell’FSH, ma spesso con problemi rilevabili con esami strumentali piuttosto che clinicamente significativi. È comunque indicato fare periodicamente controlli oculistici e otorinolaringoiatrici.
Il coinvolgimento della retina, che si estrinseca in una retinopatia essudativa,  può essere di rilievo clinico soprattutto nelle forme ad esordio in età infantile.
Non sembra che il cuore sia specificatamente colpito, sebbene si ipotizzi una maggiore incidenza di disturbi del ritmo cardiaco rispetto alla media della popolazione di pari età.
Quando la malattia è conclamata è utile poi il monitoraggio respiratorio periodico in veglia e sonno.
Infine, l’FSH non comporta problemi intellettivi, se non nelle forme con più severa alterazione genetica, che abitualmente sono quelle ad esordio più precoce. Va detto per altro che non vi sono molti studi su ampie casistiche di FSH ad esordio precoce: infatti, le forme ad esordio infantile sono rare, nell’ambito di una malattia già rara, e i dati clinici disponibili sono pertanto poco attendibili.

Diagnosi
Quando i sintomi clinici sono completi e a caratteristica distribuzione facio-scapolo-omerale – tanto più se vi sono più componenti affetti nella famiglia, distribuiti secondo le regole mendeliane dominanti – la diagnosi clinica è agevole. E tuttavia non è infrequente che la malattia si presenti con una distribuzione prevalente alla muscolatura del bacino e delle spalle con così scarsa o addirittura assente compromissione facciale, da evocare una forma di distrofia dei cingoli, tanto che vari pazienti con quest’ultima diagnosi risultano poi affetti da FSH. Ne deriva che in persone con una forma dominante di distribuzione ai cingoli del difetto di forza va certamente ipotizzata un’FSH e avviato il test genetico diagnostico, a disposizione solo da pochi anni.
Data la grande variabilità di compromissione muscolare anche all’interno di diversi componenti affetti di una stessa famiglia, può accadere che vi siano parenti con il quadro conclamato della malattia anche nella forma più severa, con perdita del cammino in età adulta e parenti con sintomi molto sfumati e lievi, tanto da non essere riconosciuti come affetti dalla malattia.

Evoluzione dell’FSH
L’FSH può evolvere in maniera tale da lasciare l’individuo affetto quasi privo di sintomi visibili o comunque piuttosto stabile anche per tutta la vita. In altri casi può esservi una progressione nel corso degli anni, con possibile perdita del cammino autonomo in età adulta o anziana. In altri casi ancora, quando la malattia è già conclamata e completa fin dalle fasi più precoci della vita, si assiste – con la crescita – a un declino delle funzioni motorie con perdita del cammino autonomo in giovane età. In particolare può verificarsi la tendenza all’estremo inarcamento della schiena all’indietro (iperlordosi), come compenso allo squilibrio muscolare che si viene a creare. Può presentarsi inoltre scoliosi.
La malattia generalmente non comporta riduzione delle aspettative di vita, ma naturalmente questo dipende dall’eventuale coinvolgimento della muscolatura respiratoria o dalla presenza o meno di gravi aritmie.

Gli esami utili
Una volta sollevato il dubbio diagnostico, devono essere avviati gli esami di accertamento che possono consistere nel dosaggio della CK o CPK (la quale può essere moderatamente elevata, ma anche normale), nell’elettromiografia, nelle tecniche di immagine muscolare (TAC o RMN muscolare), nella biopsia muscolare (spesso con elementi “infiammatori”).
In ogni caso l’esame dirimente è l’analisi del DNA, che oggi va considerato il primo esame da effettuarsi nel caso di sospetto clinico, pur considerando gli aspetti problematici sopra accennati.

Trattamenti possibili
Non esiste, ad oggi, un trattamento risolutivo per questa malattia. Da un lato occorre dunque attuare strategie riabilitative che limitino i problemi funzionali del paziente. Come già accennato, sono utili le ortesi per il piede cadente, e sono di fondamentale importanza l’intervento ortodontico in caso di malocclusione, il controllo della possibile evoluzione scoliotica del rachide e la sorveglianza delle retrazioni alle caviglie (che tuttavia possono talora rappresentare un utile compenso). Interventi chirurgici tesi a “fissare” le scapole non hanno portato ai risultati sperati.
Nei casi – fortunatamente rari – con coinvolgimento severo della muscolatura respiratoria, vengono utilizzati gli ausili per la ventilazione meccanica, come nelle altre malattie neuromuscolari. In particolari casi, potrebbe essere opportuno l’impianto di un pace-maker.
Nelle forme ad esordio infantile, infine, alcuni studi riportano la concomitante presenza di ritardo mentale e di crisi epilettiche: se tali aspetti clinici sono presenti, sarà naturalmente necessario supportare adeguatamente l’inserimento scolastico dei bambini e introdurre un’adeguata terapia antiepilettica.
Si ribadisce tuttavia l’assenza di studi clinici sufficientemente ampi per dare informazioni davvero attendibili circa l’evoluzione clinica delle forme ad esordio precoce.
Dal punto di vista farmacologico è stato tentato il trattamento con un farmaco comunemente usato nell’asma (l’albuterolo, equivalente al salbutamolo in Italia), con un incremento della massa muscolare, ma non proporzionalmente della forza-funzione muscolare nel suo complesso.
Altri tentativi di trattamento farmacologico sono risultati inefficaci.

*Fondazione Istituto Neurologico “Casimiro Mondino” di Pavia. Vicepresidente della Commissione Medico-Scientifica UILDM.

**UOD Malattie Neuromuscolari e Rare, Biobanca di muscolo scheletrico, nervo periferico, DNA e colture cellulari, Centro Dino Ferrari di Milano.

Testo aggiornato nel settembre del 2015.

Per ulteriori dettagli o approfondimenti:
Coordinamento della Commissione Medico-Scientifica UILDM (referente: Crizia Narduzzo), c/o Direzione Nazionale UILDM, tel. 049/8021001, commissionemedica@uildm.it.

Data dell’ultimo aggiornamento: 8 ottobre 2015.